國家醫(yī)保局12月20日發(fā)布新一批定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員欺詐騙保典型案例。此次曝光的案例中，違法違規(guī)的定點醫(yī)藥機構(gòu)均被予以行政處罰和協(xié)議處理，涉案相關(guān)人員同步納入記分管理，并被暫停一定期限內(nèi)的醫(yī)保支付資格。
醫(yī)保支付資格管理制度是在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，依法依規(guī)認定相關(guān)人員的責(zé)任，對責(zé)任人實行“駕照式記分”，監(jiān)管到人，維護醫(yī)?；鸢踩?/p>
此次公開的典型案例是醫(yī)保支付資格管理制度落實以來，對外公開的第三批相關(guān)典型案例，主要包括：遼寧省撫順市博愛醫(yī)院串換診療服務(wù)項目欺詐騙保案例、貴州省六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)水礦醫(yī)院）虛構(gòu)診療服務(wù)項目欺詐騙保案例、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購藥騙取醫(yī)?；鸢咐?。
以重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)?；鸢咐秊槔?025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門對潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過度診療、患者未領(lǐng)取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結(jié)算、對未實施理療項目的參保人員虛計收費騙取醫(yī)保基金等問題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局責(zé)令該機構(gòu)退回基金損失，并進行相應(yīng)處罰，對村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。隨后，根據(jù)藥品追溯碼重復(fù)疑點線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復(fù)掃碼結(jié)算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得登記備案。
典型案例如下：
一、遼寧省撫順市博愛醫(yī)院串換診療服務(wù)項目欺詐騙保案例
2025年9月，遼寧省撫順市醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局飛行檢查移交線索，對撫順博愛醫(yī)院立案調(diào)查。通過檢查發(fā)現(xiàn)該院存在誘導(dǎo)、協(xié)助他人虛假就醫(yī)，將細胞浴、足浴及美容等非醫(yī)療項目串換為中醫(yī)診療項目并進行醫(yī)保結(jié)算等欺詐騙保問題。
撫順市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責(zé)令撫順博愛醫(yī)院退回醫(yī)?；?4,166.97元，對其欺詐騙保行為處騙取金額5倍罰款270,834.85元，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。根據(jù)《遼寧省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對醫(yī)保醫(yī)師岳某一次性記11分，暫停支付資格6個月。涉嫌欺詐騙保的相關(guān)案件線索同步移送公安部門。
二、貴州省六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院）虛構(gòu)診療服務(wù)項目欺詐騙保案例
2025年6月，貴州省六盤水市醫(yī)保局根據(jù)群眾舉報線索，對六盤水市水曠醫(yī)院（現(xiàn)六盤水水礦醫(yī)院）進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在醫(yī)生休假未在院，病程記錄有查房簽名；康復(fù)治療師虛構(gòu)診療服務(wù)項目收取費用并進行醫(yī)保結(jié)算；虛記“磁熱療法”治療項目穴位數(shù)量等欺詐騙保問題。
六盤水市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責(zé)令該院退回造成損失的醫(yī)?；?，對虛構(gòu)診療服務(wù)項目等行為處騙取金額5倍罰款4386741.80元。根據(jù)《貴州省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對負主要責(zé)任張某某、董某分別記11分、10分，暫停醫(yī)保支付資格6個月、3個月。案件線索同步移送公安及衛(wèi)生健康部門。
三、浙江省嘉興平湖市聚隆大藥房協(xié)助冒名購藥騙取醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年4月，浙江省嘉興平湖市醫(yī)保局接群眾實名舉報，對嘉興平湖市聚隆大藥房開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該藥房執(zhí)業(yè)藥師宋某某在明知對方持有非本人社會保障卡的情況下，通過登記虛假購藥信息、隱瞞實際購藥人身份等方式為其刷卡結(jié)算，提供醫(yī)保報銷便利。后宋某某主動提出留存該社會保障卡，將需自費購買的補腎強身膠囊、鹿茸、麥冬等，串換成阿莫西林膠囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用醫(yī)保藥品，在1個月內(nèi)分5次結(jié)算。為防止串換后藥品進銷存信息與實際庫存不符，宋某某將其他顧客自費結(jié)算的藥品費用通過留存的社會保障卡進行報銷，進一步掩蓋騙保事實。
平湖市醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責(zé)令退回基金損失，對該藥店處以騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。根據(jù)《浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對執(zhí)業(yè)藥師宋某某記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月。
四、重慶市潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年4月，重慶市潼南區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合有關(guān)部門對潼南區(qū)崇龕鎮(zhèn)薛家村衛(wèi)生室開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)其存在過度診療、患者未領(lǐng)取中藥材及通宣理肺丸等藥品但上傳醫(yī)保結(jié)算、對未實施針灸、電針、推拿等理療項目的參保人員虛計收費騙取醫(yī)?；鸬葐栴}。
潼南區(qū)醫(yī)保局根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責(zé)令該機構(gòu)退回基金損失，對過度診療等違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1倍罰款，對虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等行為處騙取金額2倍罰款，暫停6個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。根據(jù)《重慶市定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》規(guī)定，對村衛(wèi)生室醫(yī)生何某記10分。
后根據(jù)藥品追溯碼重復(fù)疑點線索，發(fā)現(xiàn)何某還存在將醫(yī)保藥品重復(fù)掃碼結(jié)算行為，再次記4分。何某本年度支付資格記分累計達到12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起 1 年內(nèi)不得登記備案。
◆編輯：李靖◆二審：馮嘉揚◆三審：劉捷
